Principais Conclusões
- Uma mulher de 78 anos na Flórida do Sul, que toma Eliquis, quer deixar seu PPO do Medicare Advantage pelo Medicare Original e um suplemento durante o período de inscrição aberta, que termina em 7 de dezembro.
- Sua janela única para o Medigap, quando as seguradoras não podem recusar candidatos com base na saúde, quase certamente já se fechou, então uma apólice Medigap pode não estar disponível para ela ou pode custar mais.
- Sem uma apólice Medigap, ela pagaria a franquia de $283 da Parte B mais 20% de cada conta coberta, sem limite anual, ou $4.226,40 em um procedimento aprovado pelo Medicare a $20.000.
- Ela pode solicitar o Medigap antes de deixar seu plano Advantage, e se nenhuma seguradora aceitá-la, um plano Advantage diferente com seus médicos na rede parece ser a opção mais segura.
Se você está em um plano Medicare Advantage e cansado de sua rede, você tem até 7 de dezembro para voltar ao Medicare Original. Mas a apólice Medigap que cobriria sua parte das contas depois pode não estar mais disponível para compra, e sem ela, essa parte não tem limite anual.
O plano Advantage dela não está funcionando
Um usuário no fórum r/medicare do Reddit pediu ajuda esta semana em nome de uma mulher de 78 anos na Flórida do Sul que quer fazer exatamente essa mudança. Ela é ativa e saudável no geral, escreveu o usuário, mas uma internação hospitalar por pneumonia e uma infecção no início do ano passado a deixou tomando Eliquis e Trelegy a longo prazo, e ela consulta um cardiologista e um pneumologista a cada poucos meses. Seu cardiologista disse que um loop recorder, um pequeno monitor cardíaco implantável, poderia ajudá-la a parar de tomar o Eliquis.
Ela está em um PPO UnitedHealthcare AARP Medicare Advantage, e o usuário diz que ela está "insatisfeita com a escolha de médicos em sua rede, com as coparticipações das consultas médicas e das prescrições". Ela paga cerca de $60 para consultar um especialista e até $2.000 por ano em medicamentos. Então, o usuário está procurando um suplemento.
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A janela do Medigap dela fechou há muito tempo
O Medigap funciona apenas com o Medicare Original, então é uma compra adicional além da mudança. A lei federal concede a todos um Período de Inscrição Aberta do Medigap único e de seis meses, começando no primeiro mês em que têm a Parte B e têm 65 anos ou mais. Durante esses seis meses, uma seguradora não pode usar a subscrição médica para recusar um candidato ou negar cobertura para problemas de saúde pré-existentes. Uma vez que a janela se fecha, ela pode não conseguir comprar uma apólice Medigap, ou pode custar mais.
Aos 78 anos, a menos que ela tenha se inscrito na Parte B nos últimos seis meses, sua janela já passou, e ela não se abre novamente quando ela deixa o plano Advantage. Minha leitura: uma seguradora analisando um anticoagulante crônico, uma internação hospitalar no ano passado e um implante planejado de monitor cardíaco poderia muito bem dizer não, ou cotar um prêmio que dói.
Um procedimento poderia custar a ela $4.226,40
De volta ao Medicare Original sem suplemento, ela pagaria a franquia de $283 da Parte B para 2026, depois geralmente 20% do valor aprovado pelo Medicare para cada serviço coberto. E a Parte B não tem limite anual para o que ela paga do próprio bolso.
Então, digamos que o Medicare aprove $20.000 para seu procedimento de loop recorder. Ela pagaria os primeiros $283, depois 20% dos $19.717 restantes, ou $3.943,40. Isso dá $4.226,40 do seu próprio bolso entre a franquia e sua participação de 20%, por um único procedimento. Sua conta pode ser bem menor que $20.000, e sua participação diminuiria proporcionalmente. Mas as consultas com especialistas a cada poucos meses e qualquer segundo procedimento adicionam seus próprios 20% cada um, e nada impede o total.
Seu plano Advantage tem o teto que ela estaria abrindo mão. Todo plano Advantage tem um limite anual de desembolso próprio, que varia por plano, e uma vez que ela pagou até esse limite, o plano paga 100% dos serviços de saúde cobertos pelo resto do ano civil. O post não informa o limite do plano dela.
Alinhe o suplemento antes de 7 de dezembro
As mudanças feitas na inscrição aberta entram em vigor em 1º de janeiro. Ela pode solicitar uma apólice Medigap enquanto ainda está em seu plano Advantage, desde que esteja voltando para o Medicare Original, e a apólice só pode começar quando a cobertura do Advantage terminar. Caso contrário, é ilegal uma seguradora vender uma apólice Medigap para alguém em um plano Advantage. Se a cobertura de medicamentos dela vier através do plano Advantage (o usuário não tinha certeza), ela também escolheria um plano de medicamentos separado do Medicare para seu Eliquis e Trelegy na mesma janela.
Se nenhuma seguradora aceitá-la, a inscrição aberta também permite que ela mude para um plano Advantage diferente. Um com seu cardiologista e pneumologista na rede resolveria a reclamação que começou tudo isso, e viria com um limite anual próprio.
Se eu estivesse no lugar dela, não deixaria o plano Advantage até que uma seguradora Medigap tivesse dito sim. Voltar ao Medicare Original sem um troca uma rede de que ela não gosta por contas sem teto, e com um procedimento em vista, essa é uma troca ruim.
Ela tem até março para mudar de ideia
Se ela permanecer onde está após 7 de dezembro enquanto uma seguradora avalia sua solicitação, ela não está presa por todo o ano de 2027. De 1º de janeiro a 31 de março, qualquer pessoa já em um plano Advantage pode cancelá-lo, retornar ao Medicare Original e ingressar em um plano de medicamentos separado ao mesmo tempo. Qualquer mudança também a colocaria na franquia da Parte B de 2027, e o CMS ainda não publicou os números de 2027. Ele divulgou os deste ano em 14 de novembro do ano passado, então ela deve ter a nova franquia bem antes de ter que pagá-la.
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