Die wichtigsten Punkte
- Eine 78-Jährige in Südflorida, die Eliquis nimmt, möchte während der offenen Einschreibefrist, die am 7. Dezember endet, von ihrem Medicare Advantage PPO zu Original Medicare und einem Zusatzversicherungsplan wechseln.
- Ihr einmaliges Medigap-Fenster, in dem Versicherer Bewerber aufgrund ihres Gesundheitszustands nicht ablehnen dürfen, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit geschlossen, sodass eine Medigap-Police für sie möglicherweise nicht verfügbar ist oder mehr kosten könnte.
- Ohne Medigap-Police müsste sie die Selbstbeteiligung von 283 $ für Teil B zahlen plus 20 % jeder anerkannten Rechnung ohne jährliche Obergrenze, also 4.226,40 $ für einen Eingriff, den Medicare mit 20.000 $ anerkennt.
- Sie kann sich für Medigap bewerben, bevor sie ihren Advantage-Plan verlässt, und wenn kein Versicherer sie annimmt, scheint der Wechsel zu einem anderen Advantage-Plan, bei dem ihre Ärzte im Netzwerk sind, die sicherere Option zu sein.
Wenn Sie in einem Medicare Advantage-Plan sind und mit seinem Netzwerk unzufrieden sind, haben Sie bis zum 7. Dezember Zeit, zu Original Medicare zurückzukehren. Aber die Medigap-Police, die anschließend Ihren Anteil der Rechnungen übernehmen würde, steht Ihnen möglicherweise nicht mehr zum Kauf offen, und ohne eine solche Police gibt es für diesen Anteil keine jährliche Obergrenze.
Ihr Advantage-Plan funktioniert für sie nicht
Ein Nutzer im Reddit-Forum r/medicare bat diese Woche um Hilfe für eine 78-jährige Frau in Südflorida, die genau diesen Wechsel vornehmen möchte. Sie sei aktiv und insgesamt gesund, schrieb der Nutzer, aber ein Krankenhausaufenthalt wegen einer Lungenentzündung und einer Infektion Anfang letzten Jahres habe sie langfristig auf Eliquis und Trelegy gebracht, und sie sehe alle paar Monate einen Kardiologen und einen Pulmologen. Ihr Kardiologe habe gesagt, ein Loop-Recorder, ein kleiner implantierter Herzmonitor, könne ihr helfen, Eliquis abzusetzen.
Sie ist in einem UnitedHealthcare AARP Medicare Advantage PPO, und der Nutzer schreibt, sie sei „nicht zufrieden mit der Auswahl an Ärzten in ihrem Netzwerk, den Praxisgebühren für Arztbesuche und den Zuzahlungen für Medikamente.“ Sie zahlt etwa 60 $ für einen Facharztbesuch und bis zu 2.000 $ pro Jahr für Medikamente. Daher sucht der Nutzer nach einer Zusatzversicherung.
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Ihr Medigap-Fenster schloss vor langer Zeit
Medigap funktioniert nur mit Original Medicare, es ist also ein zweiter Kauf zusätzlich zum Wechsel. Das Bundesgesetz gewährt jedem eine einmalige, sechsmonatige offene Einschreibefrist für Medigap, beginnend mit dem ersten Monat, in dem sie Teil B haben und 65 Jahre oder älter sind. Während dieser sechs Monate darf ein Versicherer keine medizinische Risikoprüfung nutzen, um einen Bewerber abzulehnen oder die Deckung für bestehende Gesundheitsprobleme zu verweigern. Sobald dieses Fenster geschlossen ist, kann sie möglicherweise überhaupt keine Medigap-Police mehr kaufen, oder sie könnte mehr kosten.
Mit 78 Jahren, es sei denn, sie hat sich innerhalb der letzten sechs Monate für Teil B angemeldet, liegt ihr Fenster hinter ihr, und es öffnet sich nicht erneut, wenn sie den Advantage-Plan verlässt. Meine Einschätzung: Ein Versicherer, der einen chronischen Blutverdünner, einen Krankenhausaufenthalt im letzten Jahr und einen geplanten Herzmonitor-Implantat sieht, könnte durchaus Nein sagen oder eine Prämie verlangen, die wehtut.
Ein Eingriff könnte sie 4.226,40 $ kosten
Zurück bei Original Medicare ohne Zusatzversicherung müsste sie die Selbstbeteiligung von 283 $ für Teil B im Jahr 2026 zahlen und dann in der Regel 20 % des von Medicare anerkannten Betrags für jede gedeckte Leistung. Und für Teil B gibt es keine jährliche Obergrenze für ihre Auslagen.
Nehmen wir also an, Medicare erkennt 20.000 $ für ihren Loop-Recorder-Eingriff an. Sie würde die ersten 283 $ zahlen, dann 20 % der verbleibenden 19.717 $, also 3.943,40 $. Das sind 4.226,40 $ aus eigener Tasche zwischen der Selbstbeteiligung und ihrem 20%-Anteil, für einen einzigen Eingriff. Ihre Rechnung könnte deutlich unter 20.000 $ liegen, und ihr Anteil würde entsprechend sinken. Aber die Facharztbesuche alle paar Monate und jeder zweite Eingriff fügen jeweils ihren eigenen 20%-Anteil hinzu, und nichts stoppt die Gesamtsumme.
Ihr Advantage-Plan hat die Obergrenze, auf die sie verzichten würde. Jeder Advantage-Plan hat eine jährliche Auslagenobergrenze, die je nach Plan variiert, und sobald sie bis zu dieser Grenze gezahlt hat, übernimmt der Plan für den Rest des Kalenderjahres 100 % der gedeckten Gesundheitsleistungen. Der Beitrag nennt nicht die Obergrenze ihres Plans.
Die Zusatzversicherung vor dem 7. Dezember organisieren
Änderungen während der offenen Einschreibefrist treten am 1. Januar in Kraft. Sie kann sich für eine Medigap-Police bewerben, während sie noch in ihrem Advantage-Plan ist, solange sie zu Original Medicare zurückwechselt, und die Police kann erst beginnen, wenn ihre Advantage-Deckung endet. Andernfalls ist es für einen Versicherer illegal, einem Teilnehmer eines Advantage-Plans eine Medigap-Police zu verkaufen. Wenn ihre Medikamentendeckung über den Advantage-Plan läuft (der Nutzer war sich nicht sicher), müsste sie im selben Zeitfenster auch einen separaten Medicare-Medikamentenplan für ihr Eliquis und Trelegy wählen.
Wenn kein Versicherer sie nimmt, erlaubt ihr die offene Einschreibefrist auch, zu einem anderen Advantage-Plan zu wechseln. Einer, bei dem ihr Kardiologe und Pulmologe im Netzwerk sind, würde die Beschwerde beheben, die all dies auslöste, und er würde mit einer eigenen jährlichen Obergrenze einhergehen.
Wenn ich an ihrer Stelle wäre, würde ich den Advantage-Plan nicht verlassen, bevor ein Medigap-Versicherer zugesagt hat. Zu Original Medicare ohne eine solche Police zurückzukehren, tauscht ein unbeliebtes Netzwerk gegen Rechnungen ohne Obergrenze ein, und mit einem anstehenden Eingriff ist das ein schlechter Tausch.
Sie hat bis März Zeit, ihre Meinung zu ändern
Wenn sie nach dem 7. Dezember in ihrem Plan bleibt, während ein Versicherer ihren Antrag prüft, ist sie nicht für das gesamte Jahr 2027 gebunden. Vom 1. Januar bis 31. März kann jeder, der bereits in einem Advantage-Plan ist, diesen kündigen, zu Original Medicare zurückkehren und gleichzeitig einem separaten Medikamentenplan beitreten. Jeder Wechsel würde sie auch auf die Selbstbeteiligung für Teil B im Jahr 2027 setzen, und CMS hat die Zahlen für 2027 noch nicht veröffentlicht. Die Zahlen für dieses Jahr wurden am 14. November letzten Jahres veröffentlicht, daher sollte sie die neue Selbstbeteiligung lange vor der Zahlungspflicht kennen.
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