Points clés
- Une personne de 78 ans en Floride du Sud, sous Eliquis, souhaite quitter son PPO Medicare Advantage pour le Medicare Original et une assurance complémentaire pendant la période d'inscription ouverte, qui se termine le 7 décembre.
- Sa fenêtre unique d'accès à Medigap, période pendant laquelle les assureurs ne peuvent refuser un candidat en raison de son état de santé, est presque certainement fermée. Une police Medigap pourrait donc ne pas être disponible pour elle ou lui coûter plus cher.
- Sans police Medigap, elle paierait la franchise Part B de 283 $ plus 20 % de chaque facture couverte, sans limite annuelle, soit 4 226,40 $ pour une procédure approuvée par Medicare à 20 000 $.
- Elle peut postuler pour Medigap avant de quitter son plan Advantage, et si aucun assureur ne l'accepte, un autre plan Advantage incluant ses médecins dans son réseau semble être l'option la plus sûre.
Si vous êtes dans un plan Medicare Advantage et que vous en avez assez de son réseau, vous avez jusqu'au 7 décembre pour revenir au Medicare Original. Mais la police Medigap qui prendrait en charge votre part des factures par la suite n'est peut-être plus accessible à l'achat, et sans elle, cette part n'a pas de plafond annuel.
Son plan Advantage ne lui convient plus
Un utilisateur du forum r/medicare de Reddit a demandé de l'aide cette semaine au nom d'une femme de 78 ans en Floride du Sud qui souhaite effectuer exactement ce changement. Elle est active et globalement en bonne santé, a écrit l'utilisateur, mais un séjour à l'hôpital pour une pneumonie et une infection début d'année dernière l'a laissée sous Eliquis et Trelegy à long terme, et elle consulte un cardiologue et un pneumologue tous les quelques mois. Son cardiologue a indiqué qu'un enregistreur de boucle, un petit moniteur cardiaque implantable, pourrait l'aider à se sevrer de l'Eliquis.
Elle est dans un PPO Medicare Advantage UnitedHealthcare AARP, et l'utilisateur dit qu'elle est « mécontente du choix des médecins dans son réseau, des copaiements des visites chez le médecin et des copaiements des ordonnances ». Elle paie environ 60 $ pour voir un spécialiste et jusqu'à 2 000 $ par an pour ses médicaments. L'utilisateur cherche donc une assurance complémentaire à la place.
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Sa fenêtre d'accès à Medigap est fermée depuis longtemps
Medigap ne fonctionne qu'avec le Medicare Original, c'est donc un achat supplémentaire en plus du changement. La loi fédérale accorde à chacun une période d'inscription ouverte unique de six mois pour Medigap, commençant le premier mois où il bénéficie de la Part B et a 65 ans ou plus. Pendant ces six mois, un assureur ne peut pas utiliser la sélection médicale pour refuser un candidat ou nier la couverture pour des problèmes de santé préexistants. Une fois cette fenêtre fermée, elle pourrait ne pas pouvoir acheter de police Medigap du tout, ou cela pourrait lui coûter plus cher.
À 78 ans, à moins qu'elle ne se soit inscrite à la Part B au cours des six derniers mois, sa fenêtre est derrière elle, et elle ne se rouvre pas lorsqu'elle quitte le plan Advantage. Mon interprétation : un assureur examinant un anticoagulant chronique, un séjour à l'hôpital l'année dernière et un implant de moniteur cardiaque planifié pourrait très bien dire non, ou proposer une prime élevée.
Une seule procédure pourrait lui coûter 4 226,40 $
De retour au Medicare Original sans complément, elle paierait la franchise Part B de 283 $ pour 2026, puis généralement 20 % du montant approuvé par Medicare pour chaque service couvert. Et la Part B n'a pas de limite annuelle sur ce qu'elle paie de sa poche.
Imaginons donc que Medicare approuve 20 000 $ pour sa procédure d'implantation de l'enregistreur de boucle. Elle paierait les premiers 283 $, puis 20 % des 19 717 $ restants, soit 3 943,40 $. Cela fait 4 226,40 $ de sa poche entre la franchise et sa part de 20 %, pour une seule procédure. Sa facture pourrait être bien inférieure à 20 000 $, et sa part diminuerait en conséquence. Mais les visites chez le spécialiste tous les quelques mois et toute seconde procédure ajoutent chacune leurs propres 20 % en plus, et rien n'arrête le total.
Son plan Advantage a le plafond qu'elle abandonnerait. Chaque plan Advantage a une limite annuelle de dépenses personnelles, qui varie selon le plan, et une fois qu'elle a payé jusqu'à cette limite, le plan prend en charge 100 % des services de santé couverts pour le reste de l'année civile. Le post ne donne pas la limite de son plan.
Organiser l'assurance complémentaire avant le 7 décembre
Les modifications effectuées pendant l'inscription ouverte prennent effet le 1er janvier. Elle peut postuler pour une police Medigap alors qu'elle est encore dans son plan Advantage, à condition de revenir au Medicare Original, et la police ne peut commencer qu'à la fin de sa couverture Advantage. Sinon, il est illégal pour un assureur de vendre une police Medigap à quelqu'un dans un plan Advantage. Si sa couverture médicamenteuse passe par le plan Advantage (l'utilisateur n'était pas sûr), elle devrait également choisir un plan de médicaments Medicare séparé pour son Eliquis et son Trelegy dans la même fenêtre.
Si aucun assureur ne l'accepte, l'inscription ouverte lui permet également de passer à un autre plan Advantage. Un plan incluant son cardiologue et son pneumologue dans son réseau résoudrait la plainte à l'origine de tout cela, et il viendrait avec son propre plafond annuel.
Si j'étais à sa place, je ne quitterais pas le plan Advantage tant qu'un assureur Medigap n'aurait pas dit oui. Revenir au Medicare Original sans complément échange un réseau qui lui déplaît contre des factures sans plafond, et avec une procédure en vue, c'est un mauvais échange.
Elle a jusqu'en mars pour changer d'avis
Si elle reste en place après le 7 décembre pendant qu'un assureur examine sa candidature, elle n'est pas bloquée pour toute l'année 2027. Du 1er janvier au 31 mars, toute personne déjà dans un plan Advantage peut le quitter, revenir au Medicare Original et adhérer à un plan de médicaments séparé en même temps. Tout changement la soumettrait également à la franchise Part B de 2027, et le CMS n'a pas encore publié les chiffres de 2027. Il a publié ceux de cette année le 14 novembre dernier, elle devrait donc connaître la nouvelle franchise bien avant d'avoir à la payer.
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