Puntos clave
- Una mujer de 78 años en el sur de Florida que toma Eliquis quiere dejar su PPO de Medicare Advantage por Medicare Original y un suplemento durante el período de inscripción abierta, que termina el 7 de diciembre.
- Su ventana única para Medigap, cuando las aseguradoras no pueden rechazar a los solicitantes por su salud, casi seguro que está cerrada, por lo que una póliza Medigap puede no estar disponible para ella o puede costar más.
- Sin una póliza Medigap, ella pagaría el deducible de $283 de la Parte B más el 20% de cada factura cubierta sin límite anual, o $4,226.40 por un procedimiento que Medicare apruebe por $20,000.
- Puede solicitar Medigap antes de dejar su plan Advantage, y si ninguna aseguradora la acepta, un plan Advantage diferente con sus médicos en la red parece ser la opción más segura.
Si estás en un plan de Medicare Advantage y estás harto de su red, tienes hasta el 7 de diciembre para volver a Medicare Original. Pero la póliza Medigap que cubriría tu parte de las facturas después puede que ya no esté disponible para que la compres, y sin ella, esa parte no tiene un tope anual.
Su plan Advantage no le está funcionando
Un usuario en el foro r/medicare de Reddit pidió ayuda esta semana en nombre de una mujer de 78 años en el sur de Florida que quiere hacer exactamente ese cambio. Ella está activa y saludable en general, escribió el usuario, pero una estancia hospitalaria por neumonía y una infección a principios del año pasado la dejaron tomando Eliquis y Trelegy a largo plazo, y ve a un cardiólogo y a un neumólogo cada pocos meses. Su cardiólogo ha dicho que un registrador de bucle, un pequeño monitor cardíaco implantable, podría ayudarla a dejar el Eliquis.
Ella está en un PPO de Medicare Advantage de UnitedHealthcare AARP, y el usuario dice que ella "no está contenta con la elección de médicos en su red, los copagos de las visitas al médico y los copagos de las recetas". Paga alrededor de $60 por ver a un especialista y hasta $2,000 al año en medicamentos recetados. Así que el usuario está buscando un suplemento en su lugar.
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Su ventana para Medigap se cerró hace mucho tiempo
Medigap funciona solo con Medicare Original, por lo que es una compra adicional además del cambio. La ley federal otorga a todos un Período de Inscripción Abierta de Medigap único de seis meses, que comienza el primer mes en que tienen la Parte B y tienen 65 años o más. Durante esos seis meses, una aseguradora no puede utilizar la suscripción médica para rechazar a un solicitante o negar la cobertura por problemas de salud preexistentes. Una vez que se cierra la ventana, es posible que no pueda comprar una póliza Medigap en absoluto, o que le cueste más.
A los 78 años, a menos que se haya inscrito en la Parte B en los últimos seis meses, su ventana ya pasó, y no vuelve a abrirse cuando deja el plan Advantage. Mi interpretación: una aseguradora que evalúe un anticoagulante crónico, una estancia hospitalaria el año pasado y un implante de monitor cardíaco planificado bien podría decir que no, o cotizar una prima que pique.
Un procedimiento podría costarle $4,226.40
De vuelta en Medicare Original sin suplemento, ella pagaría el deducible de $283 de la Parte B para 2026, y luego generalmente el 20% del monto aprobado por Medicare por cada servicio cubierto. Y la Parte B no tiene un límite anual sobre lo que ella paga de su bolsillo.
Así que digamos que Medicare aprueba $20,000 para su procedimiento del registrador de bucle. Ella pagaría los primeros $283, luego el 20% de los $19,717 restantes, o $3,943.40. Eso es $4,226.40 de su bolsillo entre el deducible y su parte del 20%, por un solo procedimiento. Su factura podría ser muy inferior a $20,000, y su parte se reduciría con ella. Pero las visitas al especialista cada pocos meses y cualquier segundo procedimiento añaden su propio 20% adicional, y nada detiene el total.
Su plan Advantage tiene el tope que ella estaría renunciando. Cada plan Advantage tiene un límite anual de gastos de bolsillo, que varía según el plan, y una vez que ha pagado hasta ese límite, el plan paga el 100% de los servicios de salud cubiertos por el resto del año calendario. La publicación no da el límite de su plan.
Asegure el suplemento antes del 7 de diciembre
Los cambios realizados en la inscripción abierta entran en vigor el 1 de enero. Ella puede solicitar una póliza Medigap mientras aún está en su plan Advantage, siempre y cuando esté cambiando de vuelta a Medicare Original, y la póliza no puede comenzar hasta que termine su cobertura Advantage. De lo contrario, es ilegal que una aseguradora venda una póliza Medigap a alguien en un plan Advantage. Si su cobertura de medicamentos viene a través del plan Advantage (el usuario no estaba seguro), ella también elegiría un plan de medicamentos de Medicare separado para su Eliquis y Trelegy en la misma ventana.
Si ninguna aseguradora la acepta, la inscripción abierta también le permite cambiar a un plan Advantage diferente. Uno con su cardiólogo y neumólogo en la red solucionaría la queja que inició todo esto, y vendría con un tope anual propio.
Si yo estuviera en su lugar, no dejaría el plan Advantage hasta que una aseguradora de Medigap hubiera dicho que sí. Volver a Medicare Original sin uno cambia una red que no le gusta por facturas sin tope, y con un procedimiento sobre la mesa, ese es un mal intercambio.
Tiene hasta marzo para cambiar de opinión
Si ella se queda donde está después del 7 de diciembre mientras una aseguradora evalúa su solicitud, no está comprometida para todo 2027. Del 1 de enero al 31 de marzo, cualquier persona que ya esté en un plan Advantage puede cancelarlo, regresar a Medicare Original y unirse a un plan de medicamentos separado al mismo tiempo. Cualquier cambio también la pondría bajo el deducible de la Parte B de 2027, y CMS aún no ha publicado las cifras de 2027. Las publicó de este año el 14 de noviembre del año pasado, por lo que debería tener el nuevo deducible mucho antes de tener que pagarlo.
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