Punti Chiave
- Una donna di 78 anni in Florida del Sud, in terapia con Eliquis, vuole lasciare il suo PPO Medicare Advantage per passare al Medicare Originale e a un supplemento durante il periodo di iscrizione aperta, che termina il 7 dicembre.
- La sua finestra unica per Medigap, durante la quale le assicurazioni non possono rifiutare i richiedenti a causa delle loro condizioni di salute, è quasi sicuramente chiusa, quindi una polizza Medigap potrebbe non essere disponibile per lei o potrebbe costare di più.
- Senza una polizza Medigap, pagherebbe la franchigia di $283 della Parte B più il 20% di ogni fattura coperta senza alcun limite annuale, ovvero $4.226,40 per una procedura che Medicare approva a $20.000.
- Può fare domanda per Medigap prima di lasciare il suo piano Advantage, e se nessuna assicurazione la accetta, un diverso piano Advantage che includa i suoi medici in rete sembra la mossa più sicura.
Se sei in un piano Medicare Advantage e ne hai abbastanza della sua rete, hai tempo fino al 7 dicembre per tornare al Medicare Originale. Ma la polizza Medigap che coprirebbe la tua parte delle spese potrebbe non essere più disponibile per l'acquisto, e senza di essa, quella parte non ha un tetto annuale.
Il suo piano Advantage non funziona per lei
Un utente nel forum r/medicare di Reddit ha chiesto aiuto questa settimana per conto di una donna di 78 anni in Florida del Sud che vuole fare esattamente questo passaggio. L'utente ha scritto che è attiva e in buona salute generale, ma un ricovero ospedaliero per polmonite e un'infezione all'inizio dello scorso anno l'hanno lasciata in terapia a lungo termine con Eliquis e Trelegy, e vede un cardiologo e un pneumologo ogni pochi mesi. Il suo cardiologo ha detto che un loop recorder, un piccolo monitor cardiaco impiantabile, potrebbe aiutarla a ridurre gradualmente l'Eliquis.
È in un PPO Medicare Advantage UnitedHealthcare AARP, e l'utente dice che non è "soddisfatta della scelta di medici nella sua rete, dei copay per le visite mediche e dei copay per le prescrizioni". Paga circa $60 per vedere uno specialista e fino a $2.000 all'anno per le prescrizioni. Quindi l'utente sta cercando un supplemento.
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La sua finestra per Medigap si è chiusa molto tempo fa
Medigap funziona solo con il Medicare Originale, quindi è un acquisto aggiuntivo oltre al passaggio. La legge federale dà a tutti un Periodo di Iscrizione Aperta Medigap unico, della durata di sei mesi, che inizia il primo mese in cui hanno la Parte B e hanno 65 anni o più. Durante quei sei mesi, un assicuratore non può utilizzare la sottoscrizione medica per rifiutare un richiedente o negare la copertura per problemi di salute preesistenti. Una volta chiusa la finestra, potrebbe non essere in grado di acquistare una polizza Medigap, o potrebbe costare di più.
A 78 anni, a meno che non si sia iscritta alla Parte B negli ultimi sei mesi, la sua finestra è alle sue spalle, e non si riapre quando lascia il piano Advantage. La mia lettura: un assicuratore che valuta un fluidificante del sangue cronico, un ricovero ospedaliero dell'anno scorso e un impianto pianificato di monitor cardiaco potrebbe benissimo dire di no, o quotare un premio salato.
Una procedura potrebbe costarle $4.226,40
Tornando al Medicare Originale senza supplemento, pagherebbe la franchigia di $283 della Parte B per il 2026, poi di solito il 20% dell'importo approvato da Medicare per ogni servizio coperto. E la Parte B non ha alcun limite annuale su ciò che paga di tasca propria.
Quindi supponiamo che Medicare approvi $20.000 per la sua procedura con il loop recorder. Pagherebbe i primi $283, poi il 20% dei restanti $19.717, ovvero $3.943,40. Sono $4.226,40 dalla sua tasca tra la franchigia e la sua quota del 20%, per una sola procedura. La sua fattura potrebbe essere ben al di sotto dei $20.000, e la sua quota diminuirebbe di conseguenza. Ma le visite specialistiche ogni pochi mesi e qualsiasi seconda procedura aggiungono ciascuna il proprio 20% in più, e nulla ferma il totale.
Il suo piano Advantage ha il tetto a cui rinuncerebbe. Ogni piano Advantage ha un limite annuale di spese out-of-pocket, che varia a seconda del piano, e una volta che ha pagato fino a quel limite, il piano paga il 100% dei servizi sanitari coperti per il resto dell'anno solare. Il post non fornisce il limite del suo piano.
Assicurarsi il supplemento prima del 7 dicembre
Le modifiche apportate durante l'iscrizione aperta entrano in vigore il 1° gennaio. Può fare domanda per una polizza Medigap mentre è ancora nel suo piano Advantage, purché stia tornando al Medicare Originale, e la polizza non può iniziare fino a quando la sua copertura Advantage non termina. Altrimenti, è illegale per un assicuratore vendere una polizza Medigap a qualcuno in un piano Advantage. Se la sua copertura farmaceutica arriva attraverso il piano Advantage (l'utente non ne era sicuro), dovrebbe anche scegliere un piano farmaceutico Medicare separato per il suo Eliquis e Trelegy nella stessa finestra.
Se nessun assicuratore la accetta, l'iscrizione aperta le consente anche di passare a un diverso piano Advantage. Uno che includa il suo cardiologo e pneumologo in rete risolverebbe il reclamo che ha dato il via a tutto questo, e avrebbe un proprio tetto annuale.
Se fossi nei suoi panni, non lascerei il piano Advantage finché un assicuratore Medigap non avesse detto di sì. Tornare al Medicare Originale senza uno scambia una rete che non le piace con fatture senza tetto, e con una procedura in programma, è un cattivo affare.
Ha tempo fino a marzo per cambiare idea
Se rimane dove è dopo il 7 dicembre mentre un assicuratore valuta la sua domanda, non è vincolata per tutto il 2027. Dal 1° gennaio al 31 marzo, chiunque sia già in un piano Advantage può annullarlo, tornare al Medicare Originale e iscriversi contemporaneamente a un piano farmaceutico separato. Qualsiasi passaggio la porrebbe anche sulla franchigia della Parte B del 2027, e il CMS non ha ancora pubblicato le cifre per il 2027. Ha rilasciato quelle di quest'anno il 14 novembre dello scorso anno, quindi dovrebbe avere la nuova franchigia ben prima di doverla pagare.
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