핵심 요약
- 플로리다 남부에 거주하는 78세 노인이 엘리퀴스를 복용 중이며, 오픈 등록 기간(12월 7일 종료) 동안 메디케어 어드밴티지 PPO를 탈퇴하고 오리지널 메디케어와 보충 보험(메디갭)으로 전환하려 합니다.
- 건강 상태와 관계없이 보험사가 가입 신청을 거절할 수 없는 일회성 메디갭 가입 기회(메디갭 오픈 등록 기간)는 거의 확실히 지났습니다. 따라서 그녀에게 메디갭 정책이 제공되지 않거나 비용이 더 높을 수 있습니다.
- 메디갭 정책이 없다면, 그녀는 파트 B 공제액 283달러와 보장되는 각 청구서의 20%를 연간 한도 없이 지불해야 합니다. 예를 들어 메디케어가 20,000달러를 승인한 시술의 경우 4,226.40달러를 부담하게 됩니다.
- 그녀는 어드밴티지 플랜을 탈퇴하기 전에 메디갭에 신청할 수 있습니다. 만약 어떤 보험사도 그녀를 받아주지 않는다면, 주치의가 네트워크 내에 있는 다른 어드밴티지 플랜으로 전환하는 것이 더 안전한 선택으로 보입니다.
메디케어 어드밴티지 플랜에 가입되어 있고 네트워크에 불만이 있다면, 12월 7일까지 오리지널 메디케어로 돌아갈 수 있습니다. 하지만 그 후 발생하는 본인 부담금을 보충해 줄 메디갭 정책은 더 이상 구매할 수 없을 수 있으며, 그것이 없다면 본인 부담금에는 연간 한도가 없습니다.
그녀의 어드밴티지 플랜은 제대로 작동하지 않고 있습니다
레딧(Reddit)의 r/medicare 포럼에 게시된 한 글은 이번 주 플로리다 남부에 거주하는 78세 여성을 대신해 정확히 그런 전환을 원하는 경우에 대한 도움을 요청했습니다. 게시자에 따르면 그녀는 전반적으로 활동적이고 건강하지만, 작년 초 폐렴과 감염으로 입원한 후 장기적으로 엘리퀴스와 트렐레지를 복용하게 되었으며, 몇 달마다 심장병 전문의와 폐질환 전문의를 방문합니다. 그녀의 심장병 전문의는 작은 이식형 심장 모니터인 루프 레코더가 엘리퀴스 복용을 중단하는 데 도움이 될 수 있다고 말했습니다.
그녀는 UnitedHealthcare AARP 메디케어 어드밴티지 PPO에 가입되어 있으며, 게시자는 그녀가 "네트워크 내 의사 선택, 의사 방문 본인 부담금 및 처방약 본인 부담금에 만족하지 않는다"고 말합니다. 그녀는 전문의 진료에 약 60달러를 지불하고 처방약으로 연간 최대 2,000달러를 지출합니다. 따라서 게시자는 대신 보충 보험(메디갭)을 알아보고 있습니다.
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그녀의 메디갭 가입 기회는 오래전에 닫혔습니다
메디갭은 오리지널 메디케어와만 연동되어 작동하므로, 전환 시 추가로 구매해야 하는 두 번째 보험입니다. 연방법은 모든 사람에게 파트 B를 보유하고 만 65세 이상이 된 첫 달부터 시작되는 일회성 6개월 간의 메디갭 오픈 등록 기간을 부여합니다. 이 6개월 동안 보험사는 의료 심사를 통해 가입 신청을 거절하거나 기존 건강 문제로 인한 보장을 거부할 수 없습니다. 이 기회의 창이 닫히면, 그녀는 메디갭 정책을 전혀 구매하지 못하거나 더 비싼 가격에 구매해야 할 수 있습니다.
78세의 그녀는 지난 6개월 이내에 파트 B에 가입하지 않은 이상, 그 기회의 창은 이미 지나갔으며, 어드밴티지 플랜을 탈퇴할 때 다시 열리지 않습니다. 제 판단으로는, 만성 혈전 용해제 복용, 작년 입원 기록, 계획된 심장 모니터 이식 수술을 고려하는 보험사는 거절하거나 부담스러운 보험료를 제시할 가능성이 높습니다.
한 번의 시술로 그녀는 4,226.40달러를 부담할 수 있습니다
보충 보험(메디갭) 없이 오리지널 메디케어로 돌아간다면, 그녀는 2026년 기준 파트 B 공제액 283달러를 지불한 후, 일반적으로 보장되는 서비스마다 메디케어 승인 금액의 20%를 지불해야 합니다. 그리고 파트 B는 그녀가 연간 지출하는 본인 부담금에 대한 한도가 없습니다.
그렇다면 메디케어가 그녀의 루프 레코더 시술에 대해 20,000달러를 승인한다고 가정해 보겠습니다. 그녀는 처음 283달러를 지불한 후, 남은 19,717달러의 20%인 3,943.40달러를 지불하게 됩니다. 이는 공제액과 20% 본인 부담분을 합쳐 그녀의 주머니에서 나가는 4,226.40달러입니다. 실제 청구 금액은 20,000달러보다 훨씬 낮을 수 있으며, 그에 따라 본인 부담금도 줄어들 것입니다. 하지만 몇 달마다 이루어지는 전문의 방문과 두 번째 시술은 각각 자신의 20% 본인 부담금을 추가로 발생시키며, 총액을 제한할 수단이 없습니다.
그녀의 어드밴티지 플랜에는 그녀가 포기하게 될 연간 본인 부담 한도가 있습니다. 모든 어드밴티지 플랜에는 플랜별로 다른 연간 본인 부담 한도가 있으며, 그 한도까지 지불한 후에는 해당 연도 남은 기간 동안 플랜이 보장되는 의료 서비스 비용의 100%를 지불합니다. 해당 게시물은 그녀의 플랜 한도에 대해 언급하지 않았습니다.
12월 7일 전에 보충 보험(메디갭)을 준비하세요
오픈 등록 기간 동안 변경된 사항은 1월 1일에 효력이 발생합니다. 그녀는 여전히 어드밴티지 플랜에 있는 동안 메디갭 정책에 신청할 수 있으며, 오리지널 메디케어로 전환하는 조건 하에, 정책은 그녀의 어드밴티지 보장이 종료될 때까지 시작될 수 없습니다. 그렇지 않으면, 보험사가 어드밴티지 플랜 가입자에게 메디갭 정책을 판매하는 것은 불법입니다. 만약 그녀의 약물 보장이 어드밴티지 플랜을 통해 이루어진다면(게시자는 확신하지 못함), 그녀는 동일한 기간 동안 엘리퀴스와 트렐레지를 위한 별도의 메디케어 약물 보장 플랜도 선택해야 합니다.
만약 어떤 보험사도 그녀를 받아주지 않는다면, 오픈 등록 기간 동안 다른 어드밴티지 플랜으로 전환할 수도 있습니다. 그녀의 심장병 전문의와 폐질환 전문의가 네트워크 내에 있는 플랜은 이 모든 불만의 시작점이 된 문제를 해결해 줄 것이며, 자체적인 연간 본인 부담 한도도 함께 제공할 것입니다.
제가 그녀의 입장이라면, 메디갭 보험사가 승인할 때까지 어드밴티지 플랜을 탈퇴하지 않을 것입니다. 메디갭 없이 오리지널 메디케어로 돌아가는 것은 마음에 들지 않는 네트워크를 한도 없는 청구서와 맞바꾸는 것이며, 시술이 예정된 상황에서는 좋지 않은 거래입니다.
그녀는 마음을 바꿀 시간이 3월까지 있습니다
만약 그녀가 12월 7일 이후에도 보험사의 신청 검토를 기다리며 현재 상태를 유지한다면, 2027년 내내 갇히는 것은 아닙니다. 1월 1일부터 3월 31일까지, 이미 어드밴티지 플랜에 가입된 사람은 누구나 이를 탈퇴하고 오리지널 메디케어로 돌아가며 동시에 별도의 약물 보장 플랜에 가입할 수 있습니다. 어떤 전환이든 그녀를 2027년 파트 B 공제액 기준으로 적용하게 될 것이며, CMS는 아직 2027년 수치를 발표하지 않았습니다. CMS는 작년 11월 14일에 올해 수치를 발표했으므로, 그녀는 공제액을 지불해야 할 시점보다 훨씬 전에 새로운 공제액을 알게 될 것입니다.
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